×

Заявление на предоставление справки для налоговых органов

Уважаемые пациенты! Перед заполнением заявления на предоставление справки для налоговых органов ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией для пациентов, планирующих получить социальный налоговый вычет по расходам на лечение и на приобретение лекарственных препаратов

Ознакомиться

Срок подготовки документов - 30 рабочих дней

Справка может быть оформлена для себя лично и для членов семьи (супругу/е, детям до 18 лет, своим родителям).

Заявление

Прошу выдать справку об оказанных медицинских услугах следующим пациентам:

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Для предоставления в налоговые органы Российской Федерации, выписать ее на имя:

Фамилия*

Имя*

Отчество*

ИНН Налогоплательщика*

налогоплательщик, тот, кто будет получать вычет - ФИО налогоплательщика

За год/годы

2022

2023

2024

Способ передачи в ИФНС для получения Налогового вычета

Подача декларации 3НДФЛ

Упрощенный порядок - АО МЦРМ направляет справку на медицинские услуги с ИФНС в электронном виде

Телефон*

Электронная почта*

скан 2-3 страниц паспорта пациента и налогоплательщика* (основной разворот с фотографией, вашими данными и местом выдачи)

Нажимая кнопку “Отправить” соглашаюсь с Политикой конфиденциальности

Я подтверждаю свое согласие на передачу указанной мной информации в электронной форме (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет.

Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку указанных мной в регистрационной форме заявления персональных данных Акционерному обществу «Международный центр репродуктивной медицины» (АО «МЦРМ») (197350, Санкт-Петербург, пр. Комендантский, д. 53, корп. 1, лит. А, пом. 19Н), с целью подачи заявления на получение справок по расходам на лечение и на приобретение лекарственных препаратов для представления в налоговый орган, а также получение справок и документов по расходам на лечение и на приобретение лекарственных препаратов для представления в налоговый орган на сайте http://www.mcrm.ru , и на электронный адрес opl@mcrm.ru, а также рассылок информационного и рекламного характера от АО «МЦРМ». Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных: фамилию, имя, отчество, паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность, гражданства, дату, месяц и год рождения, места рождения, пол, контактный телефон, адрес регистрации, адрес фактического проживания, адрес электронной почты, изображение, семейный статус, , составляющих врачебную тайну (сведений о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при медицинском обследовании и лечении), биометрические данные, данные о произведенных оплатах в рамках договоров на оказание платных медицинских услуг, данных платёжных документов, подтверждающие фактические расходы на приобретение медицинских услуг, лекарственных препаратов, а также любых иных сведений, прямо или косвенно относящихся к определённому или определяемому меня, идентифицирующие меня как субъекта персональных. Я согласен (согласна), что обработка моих персональных данных будет осуществляться как с использованием, так и без использования средств автоматизации, и включать следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, распространение, доступ), в том числе передачу персональных данных по сети Интернет или в иной форме, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие дается мной на неограниченный срок, и может быть отозвано мной в любой момент, путем направления соответствующего письменного запроса по адресу 197350, Санкт-Петербург, пр. Комендантский, д. 53, корп. 1, лит. А, пом. 19Н, с пометкой «Отзыв согласия на обработку персональных данных».

Размер шрифта

Цвет сайта

Интервал между буквами

Шрифт

Пациентам

Консультация врачей онлайн

Вопрос от Вера

Вера

Здравствуйте. Скажите пожалуйста какие у меня риски на рождения ребёнка с патологией. Или это нормальные результаты??

22 мая 2020

Ответ

МЦРМ

Риски есть, судя по УЗИ. Обратитесь к генетику.

22 мая 2020

Отзывы пациентов

Уважаемый Андрей Адольфович! Позвольте в Вашем лице поздравить всех мужчин МЦРМ с предстоящим мужским праздником! Вы немногословны, суровы, но безгранично добры и преданы профессии. Именно в Вашем лице сконцентрированы лучшие мужские качества: надежность и сила, мудрость и терпение, великодушие и понимание. Пусть в Вашей душе всегда находится место добру и сердечности. Пусть Вас ждут новые достижения и открытия. Пусть здоровья и сил будет в избытке. Пусть все несбывшиеся надежды сбываются. Пусть хватает времени на дела и увлечения. И пусть Ваши близкие и любимые люди всегда будут с Вами! Удачи на долгие годы!

Хочу выразить огромную благодарность врачу эндокринологу Соболевой Елене Леонидовне. Я обратила к ней по рекомендации врача-репродуктолога по вопросу лишнего веса. Елена Леонидовна на первом приёме, просмотрев мои анализы, назначила мне приём определённых препаратов и рассказала как правильно питаться. Уходя от нее, я, честно говоря не верила, что смогу скинуть хоть 2-3 кг, т.к. до этого на протяжении долгих лет это не удавалось и каким было чудо, когда,придя через месяц на приём результат был минус 8 кг!!!!! Елена Леонидовна, спасибо Вам огромное, за то, что ругали, за то, что назначили грамотные препараты и конечно же за то, что похвалили... Желаю Вам всёго наилучшего в нашем не лёгком деле и конечно же понимающих и отзывчивых пациентов.

Выражаем огромную душевную благодарность и низкий поклон всему персоналу клиники и отдельно Исаковой Эльвире Валентиновне за самое настоящее чудо, растущее теперь в нашей семье шестой месяц, словами не передать наше бесконечное спасибо. Благодаря клинике и чудесному доктору жизнь обрела смысл и душевную гармонию, а самое главное счастье длинною в целую жизнь. Дай Бог процветания клинике и здоровья всему персоналу и вашим родным и близким людям . Вечно благодарные вам - ваши пациенты.

Другие ответы клиники

тест
тест отправки формы
Оксана
Здравствуйте, Андрей Адольфович! Я лечусь у Вас по ОМС. Номер карты 53318. 03.04. сдаю анализ крови на ХГ. Тест с каждым днем становится ярче. Принимаю прогинова 3р. в день, дюфастон 10мг 2таб 3р. в день и укол Фраксипарин 0,3 +ангиовит. Второй день коричневый язык и сопровождает горечь во рту. Можно ли как то это устранить? И если будет положительный результат нужно продолжать делать уколы, т.к. их у меня куплено в количестве до дня сдачи на ХГ. Большое спасибо за ответ!
МЦРМ
Фраксипарин отмените, все остальное продолжайте в том же режиме.
1 мая 2016
Софья
С началом нового цикла начала принимать Димиа. Месячные продолжают идти уже 12 день. Что делать? Это критично? К своему врачу нет возможности попасть.