Лечение эндометриоза

Эндометриоз — это заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (слизистому слою матки). Эндометриоз чаще всего (но не всегда) диагностируют у женщин репродуктивного возраста (25-40 лет).

Клинические проявления эндометриоза: тазовая боль, бесплодие и нарушения менструального цикла, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу.

Лечение эндометриоза будет зависеть от превалирования клинических симптомов у данной конкретной пациентки, ее возраста, состояния органов репродуктивной системы (овариального резерва, наличия или отсутствия другой патологии кроме эндометриоза), результатов обследования партнера (при планировании беременности), при наличии бесплодия — его длительность, сопутствующие заболевания (негинекологические). На основании всех данных лечащий врач может предложить тот или иной метод лечения.

Важно понимать, что не существует метода, позволяющего полностью и навсегда излечить от эндометриоза. При лечении этого заболевания важно решить следующие задачи: максимально удалить очаги эндометриоза, уменьшить интенсивность болей, решить репродуктивные проблемы, предотвратить прогрессирование заболевания и осуществить профилактику рецидивов.

Болевой синдром

Оперативное вмешательство является не только единственным достоверным методом диагностики заболевания (поскольку позволяет установить и подтвердить диагноз), но и остается единственным методом лечения генитального эндометриоза, который позволяет провести удаление или уничтожить очаги эндометриоза с помощью энергий разных видов (механическая, лазерная, электрическая, крио-, ультразвуковая, плазменная и др.). Однако в ходе операции, особенно при распространенном эндометриозе, удаляют лишь видимые и доступные очаги, а микроскопические и атипически расположенные участки поражения могут остаться незамеченными и способствовать рецидиву и прогрессированию заболевания. При хроническом болевом синдроме чаще используют комбинированный подход (оперативное лечение с последующей гормональной терапией).

Бесплодие, связанное с эндометриозом

Хирургический этап лечения бесплодия при наличии эндометриоза заключается, прежде всего, в рассечении спаек и восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза, удалении эндометриоидных кист яичников. Дальнейшее лечение назначается врачом с учетом многих факторов (степени распространенности заболевания, возраста пациентки, овариального резерва, длительности бесплодия, наличия или отсутствия мужского фактора в паре и т.д.). В ряде случаев (например, при нормальном овариальном резерве, нормальных показателях спермограммы, сохраненной проходимости маточных труб), врач может рекомендовать самостоятельное планирование беременности после окончания лечения. Однако в случаях со сниженным овариальным резервом, пациенткам старшего репродуктивного возраста или при наличии других причин бесплодия, могут быть рекомендованы ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) — ЭКО, ИКСИ. Почему сочетанное или комбинированное лечение лучше, чем просто операция? Проблема состоит в том, что при оперативном лечении удаляют видимую часть очагов, однако большая часть остается нетронутой и дает риски рецидивов и персистенции заболевания. А повторные операции на яичниках могут приводить к снижению овариального резерва и ухудшению шансов на реализацию репродуктивной функции.

Эндометриоидные кисты яичников

Вопрос о ведении пациенток с эндометриоидными кистами остается сложным, поскольку с одной стороны, наличие кистозного образования в области яичников всегда имеет риск озлокачествления, но с другой стороны, существует риск снижения овариального резерва после операции, что особенно важно у женщин с нереализованной репродуктивной функцией.

Хирургический подход при эндометриодных кистах яичника в целом соответствует таковому при любой доброкачественной опухоли яичника. При лечении пациенток репродуктивного возраста самым важным является сохранение фертильности, но при этом объем операции обязательно должен обеспечить снижение риска развития рецидивов. В связи с необходимостью установления гистологического диагноза, а также дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями яичников удаление кисты (цистэктомия) даже при относительно небольших размерах впервые выявленной кисты представляется оправданной.

Подозрение на рецидив эндометриоидной кисты небольших размеров (менее 3 см) является тем исключением, когда возможно рекомендовать гормональную терапию без повторного оперативного вмешательства. Однако в этих случаях необходимо тщательное дообследование для исключения рисков перерождения в рак (онкомаркеры, УЗИ, МРТ).

Медикаментозное лечение

Пациенткам с выраженным болевым синдромом эндометриоза могут быть рекомендованы НПВС (нестероидные противоспалительыне препараты) или обезболивающие средства на короткое время. Далее рекомендуется прибегнуть к гормональной терапии. В гормональной терапии существуют следующие группы препаратов: прогестагены, комбнированные гормональные контрацептивы (КГК), агонисты ГнРГ. КГК и монотерапию пероральными прогестагенами (диеногест) могут применять в непрерывном режиме и чаще в качестве первого этапа лечения при подозрении на наружный генитальный эндометриоз (до проведения операции), отсутствии кистозных форм и аденомиозе (эндометриозе матки), в качестве второго этапа — агонисты ГнРГ (после операции) или ВМС с прогестагеном (левоноргестрелом) — при аденомиозе.

Реабилитация

Эндометриоз может вызывать достаточно выраженный болевой синдром, тем самым нарушая социальную и сексуальную жизнь, что вместе с проблемами в репродуктивной функции может приводить к расстройствам психоэмоционального состояния и значительно ухудшать качество жизни. Поэтому при наличии таких изменений в дополнение к гормональному лечению в послеоперационном периоде или подготовке к беременности возможно консультирование психолога или психотерапевта и подбор методов психотерапевтической коррекции. При выборе тактики ведения пациентки с эндометриозом врач комплексно оценивает проблему и подбирает оптимальную схему лечения индивидуально в каждом конкретном случае.