Возраст женщины и ВРТ

Среди пациенток, обращающихся за медицинскими услугами по вопросам бесплодия, растет количество женщин старше 35 лет. Репродуктологи предупреждают об ограничениях использования ВРТ в позднем возрасте матери и о рисках во время беременности.

Основные причины естественного снижения репродуктивных возможностей женщины с течением времени — это уменьшение количества половых клеток и снижение их качества.

Уровень антимюллерова гормона, гликопротеинового гормона, выделяемого гранулезными клетками пре-антральных и антральных яичниковых фолликул, достигает пика в 20 с небольшим лет и постепенно снижается к менопаузе. Этот показатель повсеместно используется как биомаркер овариального резерва у женщин, наряду с уровнем фолликулостимулирующего гормона и числом антральных фолликулов. Поскольку женщины рождаются с ограниченным числом половых клеток, прогрессирующее сокращение яичникового фолликулярного пула означает, что, чем старше женщина, тем меньше у нее яйцеклеток, они более низкого качества и более подвержены хромосомным и мейотическим нарушениям. Снижение овариального резерва в связи с возрастом женщины — распространенная причина неспособности к спонтанному зачатию, однако особенно очевидными последствия позднего возраста матери становятся при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Если пара не планирует воспользоваться ЭКО, то семью с одним ребенком следует начинать заводить не позже 32 лет, с двумя детьми — в 27 лет, и с тремя — в 23 года. Если предполагается ЭКО, паре, планирующей одного ребенка, следует начинать попытки зачатия, когда женщине 35 лет или меньше, для двух детей самый поздний возраст — 31 год, а для трех детей — 28 лет.

Документально подтверждается, что и женщины, и мужчины все меньше готовы производить потомство в молодом возрасте. Это объясняется такими факторами, как социальные изменения, работа, карьера и социальные сети, пропагандирующие идею отложить материнство до «подходящего времени». При этом риски во время беременности для 25-летней женщины сильно отличаются от рисков в 45 лет.

Ученые анализировали исход беременности для трех групп женщин общим числом 36 056, которые зачали спонтанно:

  • моложе 35 лет;
  • 35-39 лет;
  • 40 и старше.

С возрастом существенно выросло число невынашивания (скорректированное отношение шансов /СОШ/ 2,0 и 2,4 для возраста, соответственно, 35-39 и 40 и старше,), хромосомных нарушений (СОШ 4,0 и 9,9), врожденных пороков развития (СОШ 1,4 и 1,7), гестационного диабета (СОШ 1,8 и 2,4), предлежания плаценты (СОШ 1,8 и 2,8) и родов с применением кесарева сечения (СОШ 1,6 и 2,0).

У пациенток 35-39 лет повышается риск макросомии (СОШ 1,4). У женщин 40 лет и старше повышается риск отслойки плаценты (СОШ 2,3), преждевременных родов (СОШ 1,4), низкой массы тела ребенка при рождении (СОШ 1,6) и перинатальной смертности (СОШ 2,2).

В литературе немного информации о рисках для матери и новорожденного, связанных с возрастом женщины, для пациенток, забеременевших с помощью ЭКО. Исследования показывают, что пациентки, участвующие в программах ВРТ, вероятнее всего, более старшего возраста, и поэтому у них выше, чем у более молодых женщин, вероятность проявления сопутствующих патологий, таких как заболевания почек и сердечно-сосудистой системы.

ЭКО у женщин старшего возраста

За исключением просвещения в области репродуктивного здоровья, вряд ли можно как-то еще влиять на то, когда пара решит заводить детей. Однако важно осознавать, что с увеличением возраста женщины вероятность наступления беременности уменьшается — многим женщинам понадобятся обследование и лечение по поводу бесплодия.

Число циклов ВРТ, выполняемых в США, выросло на 32% со 138198 циклов в 2006 г. до 182154 в 2015, а число живых рождений за этот период увеличилось с 54656 до 71169. Возрастной состав женщин, участвующих в программах ВРТ, постоянно меняется. Среди женщин, участвующих в программах ВРТ, выполненных в США в 2015 г., 38% составили пациентки в возрасте от 18 до 34 лет. Большинство составили женщины от 35 до 40 лет; число женщин после 40 лет было ниже. 16% составили женщины в возрасте 41-44 года и только 5% -женщины 45 лет и старше.

Для сравнения, исследование, выполненное в Великобритании в 2014 г., показывает, что наибольшую группу пациенток ЭКО составили женщины от 18 до 34 лет — 43,4% от общего числа циклов, в то время как женщин 35-40 лет было 37%, а женщин 45 лет и старше всего 2%. Средний возраст женщин, участвующих в программах ЭКО в Великобритании, составил 35 лет по сравнению с 36 годами в США, что в принципе говорит об одних и тех же глобальных тенденциях.

Повышенный риск анеуплоидии ооцитов

Успех программ ВРТ и вероятность наступления и успешного развития беременности зависят от качества ооцитов и спермы. Возраст женщины оказывает существенное влияние на экспрессию генов, регулирующих клеточный цикл ооцитов (например, сборка хроматина и митотическая фаза мейоза). В результате, чем старше женщина, тем ее яйцеклетки менее устойчивы к мейотическим ошибкам и хромосомным аномалиям, что приводит к более высоким показателям пороков развития эмбриона и плода при более редком наступлении беременности и более частом невынашивании беременности.

Повышенный риск анеуплоидии эмбрионов

Ухудшение нормального функционирования эмбрионов, обусловленное возрастом женщины, тесно связано с анеуплоидией эмбрионов, которая, в основном, является результатом нарушения расхождения хромосом в мейозе. Частота триплоидных зигот возрастает с увеличением возраста женщин как при ЭКО, так и при ИКСИ.

Оценка эмбрионов с помощью ПГД показывает, что частота анеуплоидии у эмбрионов на 5 день развития составляет:

  • 31,7% при возрасте женщин до 35 лет;
  • 44,2% при возрасте 35-37 лет;
  • 43,1% при возрасте 38-40 лет;
  • 76,3% при возрасте 41-42 года;
  • 84,8% при возрасте старше 42 лет.

Увеличение с возрастом женщин случаев хромосомной аномалии, ведущей к более частым самопроизвольным абортам:

  • 13% при возрасте женщин до 35 лет;
  • 17,9% при возрасте 35-37 лет;
  • 26% при возрасте 38-40 лет;
  • 38,1% при возрасте 41-42 года;
  • 52,7% у женщин старше 42 лет.

Снижение показателей беременности в результате ЭКО с увеличением возраста женщины

Количество ооцитов при процедурах ЭКО также снижается с возрастом женщины — у женщин 25-29 лет в среднем забирают 10 яйцеклеток, по сравнению с 7 яйцеклетками в среднем у женщин 40-46 лет.

Что касается процента успеха программ ЭКО — у 40% женщин 25-29 лет после ЭКО был положительный тест на ХГЧ, по сравнению с 32% женщин в возрасте 35-39 лет и 17% женщин в возрасте 40-46 лет. Достижение стадии, определяемой клинической внутриматочной беременности менее вероятно с увеличением возраста женщины: 33% для женщин 25-29 лет, 31% для женщин 30–34 лет, 26% для женщин 35–39 лет и всего 12% для женщин 40–46 лет. Частота живорождения также снижается с возрастом женщины: 30% циклов ЭКО у женщин в возрасте 35 лет заканчиваются рождением живого ребенка, по сравнению с 15% у женщин в возрасте 40 лет и 1% у женщин в возрасте 45 лет.

Если говорить о влиянии возраста женщины, частота успешного переноса эмбриона, беременности и живорождения снижается с увеличением возраста женщины, в то время как частота невынашивания, внутриутробной смерти плода и неблагоприятного исхода родов неуклонно растет.

Рекомендации

Реальность расходится с большими ожиданиями многих пациентов, участвующих в программах ЭКО, особенно при зрелом возрасте женщины. Прежде чем рекомендовать процедуру ЭКО и принимать участие в ней, чрезвычайно важно подробное консультирование.

Рекомендации для врачей:

  1. До начала программы ВРТ все пары должны пройти тщательное обследование по поводу бесплодия.
  2. Низкий уровень антимюллерова гормона должен рассматриваться как повод обсудить возможность ВРТ чем раньше, тем лучше.
  3. Для женщин старше 40 лет с очень низким уровнем антимюллерова гормона следует рассмотреть вариант донорских яйцеклеток.
  4. У пациенток старшего возраста хуже результаты ВРТ и меньше вероятность пройти через все стадии ВРТ.
  5. Всех пациентов следует проконсультировать о потенциальных рисках, как для матери, так и для ребенка.

Рекомендации для пациентов:

  1. Лучше всего планировать беременность в молодом возрасте.
  2. Показатель вероятности спонтанного зачатия в месяц сокращается с увеличением возраста женщины: 28% — в 25 лет, 20% — в 33 года, 10% — в 40 лет, 5% — в 43 года.
  3. У женщин старшего возраста повышается вероятность таких осложнений беременности, как невынашивание, гестационный диабет, преэклампсия, преждевременные роды, кесарево сечение и низкий вес плода при рождении.
  4. Частота самопроизвольных абортов возрастает от 15% у женщин до 30 лет до 55% у женщин от 40 до 44 лет.

Вопросы для обсуждения

Необходимо в рамках охраны репродуктивного здоровья и полового воспитания ввести профилактическое образование о важности создания семьи в молодом возрасте женщины и способности к зачатию. Точно так же, общество в целом должно содействовать молодым парам, желающим создать семью, и обеспечивать поддержку как молодым матерям, так и отцам, а также обеспечивать женщинам равные возможности для карьерного продвижения. Такое минимальное инвестирование будет намного полезнее для общества, чем бремя стресса в результате бесплодия, потеря работоспособности и осложнения, связанные с ВРТ, включая преждевременные роды, материнскую смертность и затраты на новорожденных, связанные с поздним возрастом матери.

Авторы: Николь Пирс, Эдгар Мокану