Чиновники «заморозили» госфинансирование процедур ЭКО, сузив круг получательниц квоты до пациенток с единственным диагнозом «трубное бесплодие»

Петербургские юристы обратили внимание прокуратуры города на нарушение прав пациенток, желающих пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения за счет финансирования через систему ОМС. Прокуратура вынесла протест в адрес Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, но слишком поздно: тот успел отменить оспоренное распоряжение от 24 июня 2013 года №248-р. Между тем в других регионах действуют аналогичные дискриминационные нормы, конфликтующие с федеральным законодательством. И там об их отмене пока речь не идет. VM попытался разобраться в коллизии.

ЭКО-номия

С 1 января 2013 года процедура ЭКО включена в систему обязательного медицинского страхования и защищена в этом качестве постановлением Правительства РФ от 22 октября 2012 года №1074 ?О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов?. В рамках реализации этой правительственной программы в Санкт?Петербурге в течение года предполагалось выполнить 1600 процедур ЭКО. На каждый случай выделено более 106 тысяч рублей (в следующие два года сумма должна увеличиться до 113 тысяч, а затем почти до 120 тысяч рублей), причем каждая пациентка теоретически имеет право на несколько попыток деторождения. Городские газеты запестрели публикациями, в которых говорилось о впервые открывшейся возможности пройти процедуру бесплатно. Миновали зима, весна, лето – и территориальный фонд ОМС опубликовал статистику: к 26 августа выполнено всего 204 процедуры, ждут своей очереди еще 208 пациенток (см. таблицу Экстракорпоральная ведомость).

О том, что дела не пойдут, чиновники регионального Комитета по здравоохранению были предупреждены экспертами заранее. Представитель адвокатской группы ?ОНЕГИН?, специализирующейся на вопросах медицинского права, Алексей Николаев в конце прошлого года принял участие в совещании, где обсуждался порядок распределения квот на ЭКО. И, получив проект распоряжения городского комитета об организации данного вида медицинской помощи, вынужден был написать отзыв на документ.

Обращаясь к представителям комитета, – вспоминает Николаев, – я спросил:  Господа, за что вы так не любите наших людей? Посмотрите, что вы написали. Здесь де юре три, а де факто четыре этапа проведения исследований: сначала обследование нужно пройти в первичном звене, оттуда отправиться в женскую консультацию, затем на комиссию, а после утверждения комиссии документы должны уйти в комитет на подпись. Вы сами все это проходили? Вы знаете, что результаты анализов имеют определенный срок действия, обычно от нескольких дней до месяца. А по территориальной программе Петербурга период ожидания составляет шесть месяцев. Не должна система контроля в три раза превосходить по продолжительности сами медицинские процедуры. В итоговом варианте распоряжения часть вопросов была снята, но ряд принципиальных моментов остался без изменений. На рабочем совещании, которое проводил комитет, я задал вопрос: почему в распоряжении идет речь только о семейных парах, а одинокие женщины, вопреки закону, не учтены. Внятного ответа не прозвучало. Кроме того, комитет определил, что единственным видом бесплодия, который будет лечиться за счет бюджетных средств, является трубное бесплодие, хотя постановлением правительства и приказом Минздрава не предусмотрено каких-либо ограничений. Наши эксперты сочли возможным введение такого критерия, – ответила сотрудница. – То есть вы своим решением сузили приказ Минздрава? – Да. Дальше говорить было не о чем: так можно решением заксобрания сузить сферу действия Трудового кодекса или постановлением губернатора отменить распоряжение премьер министра.

Ремарка к скрижали

Минздрав РФ 28 февраля разослал в регионы информационно?методическое письмо о порядке проведения процедуры ЭКО, в котором говорилось, что существуют две возможности лечения бесплодия – ОМС и ВМП, но в рамках высокотехнологичной помощи за счет ассигнований федерального бюджета лечению не подлежат пациенты с изолированным трубно-перитонеальным фактором?. Судя по всему, это информационно-методическое уточнение и стало решающим: Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга предпочел за счет средств ОМС лечить пациенток с упомянутым в письме фактором, а остальных направлять на лечение за счет федерального бюджета, то есть в медицинские центры федерального подчинения. Благо большинство из них находятся именно в Москве и Петербурге.

В разных регионах ситуация решается по?разному, но она искусственно создана, инспирирована информационно-аналитическим письмом, которое не является приказом или иным нормативным документом, – объясняет генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины и президент Российской ассоциации репродукции человека Владислав Корсак. – Рекомендательное письмо можно просто выкинуть: никто не обязывает пользоваться этой информацией. Поэтому на местах могли быть приняты другие решения. В министерстве сидят умные люди: они себя не подставили, проблема есть у тех, кто пользуется этим письмом и интерпретирует его в таком ключе. Устно сотрудники министерства предлагали пока попробовать, как пойдет дело по пациентам с трубно?перитонеальным фактором. Юристы адекватно отразили ситуацию – есть момент принуждения пациентов: Вы должны идти туда-то.

С точки зрения закона, регионы не вправе сокращать нормы, заложенные в утвержденную федеральным правительством программу применения средств ОМС. Репродуктивные технологии включены в программу без каких бы то ни было оговорок о возможных исключениях и изъятиях. Нет таких указаний и в территориальной программе.

Все предыдущие годы в регионах активно строились центры высокотехнологичной медицинской помощи. Но переход к работе в системе ОМС означает, что их загрузка не гарантирована. Та же история – с региональными клиниками. Старая модель должна прекратить свое существование к январю 2015 года, с полным переходом к ОМС, а новая еще не сформирована. По крайней мере в системе принятия решений региональными органами управления здравоохранением новаций не видно.

Пациентам же пока оказывается проще сделать ЭКО без всяких направлений, в частной клинике, несмотря на навязчивые предложения бесплатной государственной помощи. Оно и дешевле.

?Наша ассоциация активно пыталась донести до заинтересованных структур сведения о том, что при лечении за счет средств федерального бюджета происходит дискриминация граждан в доступе к медуслуге по месту жительства. Потому что выезд в федеральный медицинский центр в Москву из Благовещенска обходится в 320 тысяч рублей, а лечение в частном центре в Благовещенске стоит 80 тысяч, – говорит Владислав Корсак. – Мы обращались к премьер-министру, в Государственную Думу, выступали по телевидению, говорили о нарушении прав граждан. Тогда Минздрав расширил доступ к ВМП за счет совместного финансирования из федерального и региональных бюджетов. Но возможности пациентов выбирать клинику и врача ограничены, за ВМП в Петербурге можно обратиться всего в четыре федеральных медицинских учреждения. Благодаря ОМС сейчас мы имеем пациентов из разных регионов, но там они встречаются с бюрократическими препятствиями. Пациентам приходится бороться за свои права. Законодательных проблем с выбором медицинского центра не существует, но распоряжения на местном уровне блокируют эту возможность?.

Прокурорская расторопность

В июле 2013 года адвокатская группа обратилась в прокуратуру Санкт-Петербурга с просьбой проверить, законен ли порядок осуществления процедуры ЭКО в рамках ОМС, установленный распоряжением Комитета по здравоохранению, и правомерно ли сужение показаний для этой процедуры. Адвокаты поясняют: В городе несколько десятков государственных и частных медицинских организаций, работающих в этой области. Мы в курсе тех проблем, с которыми они сталкиваются при реализации данного распоряжения. Мы понимали, что никто из них не решится на обращение в прокуратуру по данному вопросу. Ни одно лечебное учреждение не пойдет на такой конфликт: это чревато. А если бы прокуратура не усмотрела нарушений закона? Что бы делало лечебное учреждение? Прокуратура рассмотрела наше обращение. Она выявила нарушения в распоряжении Комитета по здравоохранению от 24 июня 2013 года №248-р, которое противоречит целому ряду законодательных норм. Мы получили ответ из прокуратуры, что положения составленного комитетом документа не соответствуют федеральному закону в части ограничения прав граждан, имеющих иные формы бесплодия, а также передачи полномочий по решению вопроса об оказании высокотехнологичной медицинской помощи городскому центру лечения бесплодия… Центр лечения бесплодия – это структура Мариинской больницы, городского учреждения здравоохранения. То есть регулятор, который оценивает качество работы других участников рынка, принимает итоговое решение о наличии показаний для ЭКО и выдает направления, являясь при этом одним из участников рынка. Примечательно, что по статистике они оказались в лидерах рынка. Неправомерным сочтено и установление дополнительных критериев, определяющих противопоказания для проведения ЭКО.

Прокуратура установила, что принятый в Санкт-Петербурге порядок оказания бесплатной медицинской помощи при лечении бесплодия методом ЭКО противоречит федеральным законам ?Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации и Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, федеральной и территориальной программам госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и Порядку использования вспомогательных репродуктивных технологий, утвержденному приказом Минздрава. И опротестовала распоряжение комитета.

Однако, как тут же выяснилось, опоздала. Еще до вынесения протеста комитет отменил распоряжение. На вопрос, какой же документ действует сейчас, чиновники уверенно отвечают: Территориальная программа. К ней готовится приложение, которое будет издано в ближайшее время. Сколь сильно это приложение будет отличаться по содержанию от прежнего распоряжения – будет зависеть от финансовых возможностей комитета и его желания или нежелания ввязываться в юридические баталии. Об этом свидетельствует и его кадровая политика: начальник отдела, ответственный за издание признанных неправомочными распоряжений, больше там не работает. А первый заместитель председателя комитета, бессменно занимавший эту должность в течение многих лет, в августе ушел на пенсию, едва достигнув соответствующего возраста.

Да и с освоением бюджета, выделенного на модернизацию здравоохранения региона, тоже не все в порядке. На недавнем заседании городского правительства озвучивались официальные данные: по итогам семи месяцев реализации адресной инвестиционной программы Санкт-Петербурга в этой сфере освоено 380 млн из запланированных 6 млрд рублей.

Оплодотворяем по прописке

Расхлебывать ситуацию с ЭКО придется именно Комитету по здравоохранению города. ТФОМС Санкт-Петербурга от причастности к проблеме открестился, заявив, что он лишь осуществляет финансирование медицинских организаций, осуществляющих процедуру ЭКО, вопросов по финансированию к фонду нет?. Впрочем, на сайте ТФОМСа в обновленном (после вынесенного прокуратурой протеста) материале сообщается: На 2013 год в территориальной программе ОМС объем денежных средств на лечение пациенток с диагнозом трубное бесплодие увеличен до 165 млн рублей, а о других видах бесплодия даже не упоминается.

Сейчас, когда в комитете поняли, что выделенные квоты не удастся освоить, предпринимаются усилия, чтобы упростить доступ, – утверждает Владислав Корсак. Руководитель Международного центра репродуктивной медицины еще раз озвучивает главный, по его мнению, принцип госфинансирования медуслуг: Граждане должны получать помощь там, где они хотят и у кого хотят, независимо от места нахождения центра и формы собственности.

О том же говорит Алексей Николаев: Адвокаты бюро вынуждены констатировать, что в Петербурге был чрезмерно зарегулирован порядок получения квоты на ЭКО. Тогда как существующим законодательством многие вопросы уже были урегулированы. В соответствии с действующими нормами квоты вообще не подлежали распределению между участниками рынка. Граждан, которым было показано применение ЭКО, должны были проинформировать о возможности выбора медорганизации, в которой они могут его получить. И после сделанного ими выбора деньги должны были идти в ту медицинскую организацию, которую они выбрали. Городу следовало определить некоего оператора, диспетчера, к которому люди могли обратиться с документами, подтверждающими наличие бесплодия, и у которого берут направление, а затем идутв одно из лечебных учреждений, сообщив лишь, куда они обратятся. Вектор, который выбрал комитет, не совпал с вектором, который установлен федеральным законодательством – на приоритетное право граждан выбирать вид помощи и медицинскую организацию, а не на сохранение ведомственной монополии.

Однако во многих регионах – в Архангельской, Вологодской, Волгоградской, Рязанской и Амурской областях, Карелии, НАО, Приморском крае – в августе все еще действовало правило о прохождении ЭКО за счет ОМС только в случае того же изолированного трубно?перитонеального фактора. В Москве требуют зарегистрированный брак и столичную прописку, отсутствие у супругов общих детей, кроме того, действует ограничение по возрасту. ТФОМС Краснодарского края сообщает пациенткам: Без прописки в Краснодарском крае вы будете приняты по платным услугам, а женское бесплодие, связанное с мужским фактором, относится к высокотехнологичной медицинской помощи и не подлежит оплате из средств ОМС?.

Еще относительно недавно именно трубный фактор бесплодия считался самым распространенным. Однако сегодня специалисты опровергают эту статистику. ?На практике оказывается, что есть сочетание женского и мужского бесплодия, и оно очень распространено, – свидетельствует Владислав Корсак. – Встречаются сочетания разных причин, например, гормональной регуляции и трубного фактора. Получается сочетанный фактор. По тому, что происходит сейчас в Санкт?Петербурге, видно, что информация, которой мы располагали прежде, была недостаточно полной. Думали, что трубного бесплодия много, а сейчас на практике видим, что женские консультации не могут найти женское чисто трубно?перитонеальное бесплодие. Превалируют другие формы. Установить частоту заболеваемости достаточно сложно: такие заболевания не сопровождаются нарушением трудоспособности, поэтому по одному обращению в женскую консультацию нельзя судить о распространенности бесплодия в популяции. Нужны специальные исследования. Факторов бесплодия и их сочетаний очень много. Поэтому и оплата процедур может быть очень разной. Комитет по здравоохранению выделяет на одну процедуру по трубному бесплодию около 106 тысяч рублей, это реальная стоимость. Но если имеются другие факторы, например, нарушение сперматогенеза, нужна отдельная операция со своей стоимостью?.

В этих условиях, подчеркивают эксперты, органам здравоохранения наверняка придется вводить более гибкие системы финансирования и расчета числа квот. Вопрос в том, рискнут ли регионы разрабатывать такие нормативы самостоятельно или будут вынуждены ждать рекомендаций из Москвы. Юристы, например, надеются, что протест петербургской прокуратуры может подтолкнуть федеральный Минздрав к окончательному переходу на ОМС не в 2015?м, а уже в 2014 году. 

Источник