×

Заявление на предоставление справки для налоговых органов

Уважаемые пациенты! Перед заполнением заявления на предоставление справки для налоговых органов ознакомьтесь, пожалуйста, с информацией для пациентов, планирующих получить социальный налоговый вычет по расходам на лечение и на приобретение лекарственных препаратов

Ознакомиться

Срок подготовки документов - 30 рабочих дней

Справка может быть оформлена для себя лично и для членов семьи (супругу/е, детям до 18 лет, своим родителям).

Заявление

Прошу выдать справку об оказанных медицинских услугах следующим пациентам:

Фамилия*

Имя*

Отчество*

Дата рождения*

Для предоставления в налоговые органы Российской Федерации, выписать ее на имя:

Фамилия*

Имя*

Отчество*

налогоплательщик, тот, кто будет получать вычет - ФИО налогоплательщика

За год/годы

2021

2022

2023

2024

Телефон*

Электронная почта*

фото/скан (паспорт 1 страница, ИНН при наличии, свидетельство о браке, если справка выдается на супруга/супругу)*

Нажимая кнопку “Отправить” соглашаюсь с Политикой конфиденциальности

Я подтверждаю свое согласие на передачу указанной мной информации в электронной форме (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет.

Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку указанных мной в регистрационной форме заявления персональных данных Акционерному обществу «Международный центр репродуктивной медицины» (АО «МЦРМ») (197350, Санкт-Петербург, пр. Комендантский, д. 53, корп. 1, лит. А, пом. 19Н), с целью подачи заявления на получение справок по расходам на лечение и на приобретение лекарственных препаратов для представления в налоговый орган, а также получение справок и документов по расходам на лечение и на приобретение лекарственных препаратов для представления в налоговый орган на сайте http://www.mcrm.ru , и на электронный адрес opl@mcrm.ru, а также рассылок информационного и рекламного характера от АО «МЦРМ». Даю свое согласие на обработку следующих персональных данных: фамилию, имя, отчество, паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность, гражданства, дату, месяц и год рождения, места рождения, пол, контактный телефон, адрес регистрации, адрес фактического проживания, адрес электронной почты, изображение, семейный статус, , составляющих врачебную тайну (сведений о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при медицинском обследовании и лечении), биометрические данные, данные о произведенных оплатах в рамках договоров на оказание платных медицинских услуг, данных платёжных документов, подтверждающие фактические расходы на приобретение медицинских услуг, лекарственных препаратов, а также любых иных сведений, прямо или косвенно относящихся к определённому или определяемому меня, идентифицирующие меня как субъекта персональных. Я согласен (согласна), что обработка моих персональных данных будет осуществляться как с использованием, так и без использования средств автоматизации, и включать следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, распространение, доступ), в том числе передачу персональных данных по сети Интернет или в иной форме, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Согласие дается мной на неограниченный срок, и может быть отозвано мной в любой момент, путем направления соответствующего письменного запроса по адресу 197350, Санкт-Петербург, пр. Комендантский, д. 53, корп. 1, лит. А, пом. 19Н, с пометкой «Отзыв согласия на обработку персональных данных».

Размер шрифта

Цвет сайта

Интервал между буквами

Шрифт

Лечение бесплодия

Пациентам

Консультация врачей онлайн

Вопрос от Мария

Мария

Здравствуйте янина Андреевна я хотел бы отправить вам выписку для эко в вашем центре !спасибо

3 марта 2022

Самойлович Янина Андреевна

Врач акушер-гинеколог-репродуктолог, кандидат медицинских наук

Время приема

Вт., Чт., Сб.

09:00 — 20:00

Отзывы пациентов

От всей нашей семьи хотим поблагодарить Вашу клинику, в особенности врачей Самойлович Янину Андреевну, Аверину Таисию Вячеславовну, Зассеева Руслана Джамболатовича!!! 24 апреля 2019 г у нас родился долгожданный Матвей, и мы стали родителями!!! УРА! Что именно сделала своими волшебными ручками Янина Андреевна? Какие установки заложила в мой мозг Таисия Вячеславовна? Какую химическую реакцию из простых витаминов «нахимичил» с мужем Руслан Дзамболатович? Это известно только им… Но все получилось!!!! Позади боль и пустота после неудачной первой беременности, не очень удачно прошедшая операция, проблемы с тонким эндометрием, 2 индукции овуляции, 3 нейпомакса, так неожиданно выявленный мужской фактор, срочный сбор документов для ЭКО, витамины горстями (и те, что назначили врач, и те, что решили принимать сами). И терроризирование психолога вопросами «Почему мы?», и недовольство урологом, что не ищет причину (простите, что были недовольны, были не правы)… И такая неожиданная радость от 2 заветных полосок, когда ЭКО делать не пришлось. И страх, что все может повториться. Ну а дальше понеслось – 250 уколов клексана, УЗИ, 7 госпитализаций, отеки, одышка с 30 недель и прибавка 20кг, несмотря на диету… На каждом этапе нам помогали, нас поддерживали, сотрудницы регистратуры терпеливо выдерживали наш «нервяк»… Спасибо огромное за такую команду!!! Благодаря Вам нам удалось родить здорового малыша, несмотря на далеко не юный возраст. Мы долго и осознанно шли к нашему родительству, и очень рады, что на нашем не легком пути встретили таких профессионалов и человечных людей! Храни Вас Бог! А Вашей клинике желаем дальнейшего процветания! Семья Козыревых.

От всей нашей семьи хотим поблагодарить Вашу клинику, в особенности врачей Самойлович Янину Андреевну, Аверину Таисию Вячеславовну, Зассеева Руслана Джамболатовича!!! 24 апреля 2019 г у нас родился долгожданный Матвей, и мы стали родителями!!! УРА! Что именно сделала своими волшебными ручками Янина Андреевна? Какие установки заложила в мой мозг Таисия Вячеславовна? Какую химическую реакцию из простых витаминов «нахимичил» с мужем Руслан Дзамболатович? Это известно только им… Но все получилось!!!! Позади боль и пустота после неудачной первой беременности, не очень удачно прошедшая операция, проблемы с тонким эндометрием, 2 индукции овуляции, 3 нейпомакса, так неожиданно выявленный мужской фактор, срочный сбор документов для ЭКО, витамины горстями (и те, что назначили врач, и те, что решили принимать сами). И терроризирование психолога вопросами «Почему мы?», и недовольство урологом, что не ищет причину (простите, что были недовольны, были не правы)… И такая неожиданная радость от 2 заветных полосок, когда ЭКО делать не пришлось. И страх, что все может повториться. Ну а дальше понеслось – 250 уколов клексана, УЗИ, 7 госпитализаций, отеки, одышка с 30 недель и прибавка 20кг, несмотря на диету… На каждом этапе нам помогали, нас поддерживали, сотрудницы регистратуры терпеливо выдерживали наш «нервяк»… Спасибо огромное за такую команду!!! Благодаря Вам нам удалось родить здорового малыша, несмотря на далеко не юный возраст. Мы долго и осознанно шли к нашему родительству, и очень рады, что на нашем не легком пути встретили таких профессионалов и человечных людей! Храни Вас Бог! А Вашей клинике желаем дальнейшего процветания! Семья Козыревых.

Выражаю Вам Андрей Адольфович огромную благодарность!!! Хочу от всей души сказать большое спасибо, врачу с золотыми руками, за наше маленькое чудо - за нашего сыночка 27.07.2018г, который получился у нас с первой попытки!!! В 2014 году за нашу доченьку., также с первой попытки. Спасибо огромное за то, что делаете людей счастливыми и помогаете нашим мечтам сбыться! Желаю Вам и вашим родным счастья, здоровья, карьерного роста Вам и побольше счастливых пациентов.